Szemián Sámuel Egylet
5600 Békéscsaba, Kossuth tér 10.
BELÉPÉSI NYILATKOZAT
Alulírott – a Szemián Sámuel Egylet célkitűzéseivel egyetértek, alapszabályát magamra nézve kötelezőnek elismerem – az egyesület tagja kívánok lenni, és vállalom az évi tagdíj befizetését.
Név : ………………………………………………………………………………………….
Születési hely, idő: ………………………………………………………………………….
Foglalkozás: ………………………………………………………………………………….
Lakcím: ………………………………………………………………………………………..
Telefonszám: …………………………………………………………………………………
E-mail cím: …………………………………………………………………………………….
Békéscsaba, 2017. …………………………… hó …….. nap.
………………………………………………….
aláírás